1、修订管理制度，编制应急预案

等级评审工作中党政办紧扣分解任务条款，重点牵头开展了院级管理制度的修订和应急预案的编制工作。应急预案编制工作在等级评审专业公司的指导下，开展了2020年度灾害脆弱性分析，明确了医疗纠纷、遭遇暴力袭击事件、大型车祸救治、信息系统障碍、停电等我院灾害脆弱风险点，各相关职能科室针对相关脆弱风险点进行了分析，并制定了院级公共和专项应急预案，为下一步应急演练的开展提供了依据。

2、满足需求，特色会诊

中医科风湿免疫科根据评建要求，制定适合中医科特色会诊制度，在医院会诊制度的框架下，科室结合医生特点、职称级别、各自专业方向、分专业的会诊制度。使专病专人会诊，提高会诊治疗和治疗效果，使会诊制度更具特色，实实在在服务广大患者。

3、规范康复医疗文书书写

康复医学科根据条款要求，在国家基本文书书写规范没有具体要求的情况下，规范了我院康复医疗文书书写及各项康复评估量表，保证了医疗质量安全。

4、完成急诊医学科电子医疗文书模板

在近期的评审工作检查督导过程中，发现我院急诊医学科医疗文书仍处于手写现状，与全院的电子病历不协调。在医务科的参与指导下，规范了急诊医学科的医疗文书模板，已放入门诊信息系统，运用于日常工作。

5、完善物品交接，保证灭菌质量

消毒供应中心根据《消毒供应中心规范》WS310.1~3及评审条款，规范接收、发放记录本，建立报废物品流向登记本，目测清洗质量，确保灭菌效果。

6、标识管理，整齐划一

心血管内科CCU病房药品、设备仪器等种类多，使用率高。为了方便使用，提高抢救成功率，科室采用了标识化管理，大大改善了治疗环境。

7、优化流程，精益救精

在实际工作中，医学影像科危急值由当班医生发现后电话通报临床科室并且手动记录，不能做到精确到“分”。根据评审要求，医学影像科优化了危急值上报流程，在信息科的帮助下，通过内网上报，一方面省去打电话的过程，节省了宝贵时间，另一方面时间可精确到秒，同时还可以在电脑上看到临床接收情况，对于之后跟踪督导提供了重要依据。

8、开展应急演练，提升处置能力

麻醉科近日进行了“局麻药物中毒处置”急救演练，大家对照角本各就各位，演练圆满成功。最后针对演练中的不足之处制定了整改措施，确保能以最快的速度安全有效的解除危机，救治患者。

9、精读条款，持续改进

超声医学科按照三级医院评审的核心条款，充分发挥质控小组作用，每周科务会抽出15分钟时间，集中学习，对照细则认真整改。运用头脑风暴、PDCA、追踪评价等方法，在实际工作中发现问题持续整改，保证核心条款的落实。